Autorización para la divulgación de expedientes

La Autorización para la divulgación de información sólo se aplica a los expedientes de terapia y de crianza temporal de menores. Para los expedientes de adopción por favor póngase en contacto con nosotros al 713 730-2335.

Por razones de confidencialidad, sólo los clientes pueden solicitar o autorizar la divulgación de sus expedientes. Si el cliente es menor de 18 años, el padre o madre, tutor o custodio legal puede solicitar o autorizar la divulgación del historial.

Por favor, llene todo el formulario “Autorización para la divulgación de expedientes"

  • Debe llenar completamente cada campo en el formulario
  • Asegúrese de incluir la dirección completa y el número de teléfono de la persona autorizada para recibir la información
  • Marque las casillas apropiadas para los elementos de los cuales quiere una copia
  • Si el artículo que necesita o la razón por la cual está llenando el formulario de autorización no está en la lista, por favor escriba en la línea señalada “otro”
  • Ponga sus iniciales en la casilla cuando sea apropiado
  • Firme y fecha al pie de la autorización

Tenga en cuenta que habrá un costo por la copia de los expedientes

Envíe el original a Records Management Department, DePelchin Children’s Center, 4950 Memorial Drive, Houston, TX 77007.

 

Un técnico del Departamento de Registros se comunicará con usted para explicarle los costos correspondientes y hacer arreglos para el procedimiento de divulgación de los expedientes.

Si tiene más preguntas, por favor no dude en ponerse en contacto con el Departamento de Registros al 713 802-3858 o info@depelchin.org.

Favor de esperar 14 días para procesar el trámite de la solicitud.